Indications cliniques de la barre palatine

Publié par SADOUK le 24/7/2007

Les propriétés de l’arc transpalatin et lui confèrent une utilisation passive ou active. En effet, l’arc transpalatin peut être utilisé de façon passive (Burstone), comme renfort d’ancrage postérieur pour éviter ou limiter les mouvements parasites liés aux thérapeutiques fixes vestibulaires, pour éviter L’égression des secteurs latéraux maxillaires par l’appui de la langue (Root), ou pour permettre un abord lingual plus esthétique dans les traitements orthodontiques de l’adulte (Fontenelle). L’arc transpalatin peut également
ê tre utilisé de façon active et la mécanique de cet arc a été étudiée principalement par Burstone2, et plus récemment, par Rebellato7.
Cetlin à travers des cas cliniques traités, préconise l’utilisation
de la barre palatine dans la correction des « Classe II d’Angle »,
grâce aux rotations mésio-vestibulaire / disto-palatine des molaires et
à leur recul.

Indications cliniques de la barre palatine

Les propriétés de l’arc transpalatin et lui confèrent une utilisation passive ou active. En effet, l’arc transpalatin peut être utilisé de façon passive (Burstone1), comme renfort d’ancrage postérieur pour éviter ou limiter les mouvements parasites liés aux thérapeutiques fixes vestibulaires, pour éviter L’égression des secteurs latéraux maxillaires par l’appui de la langue (Root7), ou pour permettre un abord lingual plus esthétique dans les traitements orthodontiques de l’adulte (Fontenelle5). L’arc transpalatin peut également
ê tre utilisé de façon active et la mécanique de cet arc a été étudiée principalement par Burstone2, et plus récemment, par Rebellato7.
Cetlin (3, 4, 9), à travers des cas cliniques traités, préconise l’utilisation
de la barre palatine dans la correction des « Classe II d’Angle »,
grâce aux rotations mésio-vestibulaire / disto-palatine des molaires et
à leur recul.

Les principales indications cliniques de la barre palatine
sont :

. l’ancrage vertical (Root8),

. l’ancrage antéro-postérieur,

. la correction des rotations

Quelle que soit la technique orthodontique utilisée, l’arc transpalatin utilisé entre les premières ou les deuxièmes molaires maxillaires est un auxiliaire thérapeutique particulièrement intéressant par les types de mouvements dentaires qu’il peut générer. L’arc transpalatin que nous utilisons est en acier et fabriqué à partir de fils de section ronde (.033 inch) ; il présente une boucle médiane en forme de « U », qui est soit mésiale, soit distale, et existe en plusieurs tailles (36 à 54) ; il s’insère dans des fourreaux palatins qui sont présent sur bagues molaires,

. l’action sur la distance intermolaire (expansion, contraction),
. le recul molaire lorsque la barre palatine est associée à une FEB et/ou une plaque palatine en résine munie d’un ressort de distalisation sur la dernière molaire (CETLIN3, 4).

Description des étapes cliniques de l’ajustement
de la barre palatine

3.1. Détermination de la taille de la barre palatine.

Les fourreaux palatins utilisés présentent un « off-set » mésial de 6o, leur section interne est rectangulaire, de dimension .036 x .079 inch ; les arcs transpalatins sont en acier (acier 302) et réalisés avec un fil de section
ronde .033 inch. Etant donné ces caractéristiques dimensionnelles, nous notons qu’il existe un jeu entre les extrémités de l’arc et le fourreau, de 1o pour le premier et le second ordre, de 8o pour le troisième ordre. Ces 8 degrés facilitent l’insertion de la barre palatine.

La taille de la barre palatine dépend de la distance linéaire entre les fourreaux palatins.

Utilisations cliniques de la barre palatine
une réglette souple, appliquée contre le palais, en plaçant la flèche au
milieu du fourreau palatin d’un côté et en relevant la graduation de la réglette située au milieu du fourreau controlatéral : cette distance correspond à la taille de la barre palatine, qui sera située à 1 ou 2 mm de la muqueuse
palatine.

Si l’on souhaite éloigner ou rapprocher la barre palatine du palais, il
suffit de fermer ou d’ouvrir la boucle médiane de l’arc transpalatin, en réajustant l’arc pour rester passif dans le premier ordre.

3.2. Ajustement passif de la barre palatine.

Un galbe de la barre palatine à la forme du palais est réalisé à l’aide de
la pince de De La Rosa ou la pince de Howe. Les fourreaux palatins utilisés présentent un « off-set » mésial, ce qui positionne directement l’arc
à distance de la gencive au niveau des extrémités pour ne pas gêner la
gencive.

La distance inter-molaire est déterminée cliniquement par la mesure de la
distance entre la partie mésiale des fourreaux palatins à l’aide d’un pied à coulisse; elle est notée au départ. L’arc transpalatin est passif dans le sens transversal si la distance entre les extrémités de l’arc est égale à la distance inter-molaire.
L’arc est passif dans le premier ordre et dans le troisième ordre si,
Lorsqu’on insère une extrémité de l’arc dans un fourreau, l’autre extrémité est située à l’aplomb du fourreau controlatéral, et réciproquement. L’arc est passif dans le second ordre, lorsqu’en regardant l’arc de profil, les deux
extrémités sont dans le même plan horizontal.

Pour rendre l’arc passif dans le premier ordre, on réalise, à l’aide de la
pince Dentronix DXO 801 0243, des pliures sur les extrémités de l’arc du côté vestibulaire (« toe-out ») ou palatin (« toe-in »). Pour éviter de casser l’extrémité de l’arc, les pliures peuvent être réalisées au niveau du décrochement horizontal réalisé pour éloigner l’arc transpalatin de la gencive marginale.

Pour le contrôle du troisième ordre, il faut placer une extrémité de l’arc
dans le fourreau palatin correspondant et évaluer la situation verticale de l’autre extrémité par rapport au fourreau palatin controlatéral : le torque est passif lorsque l’extrémité est au même niveau que le fourreau, il est
corono-vestibulaire lorsque l’extrémité est gingivale par rapport au fourreau, il est corono-palatin lorsque l’extrémité est occlusale par rapport au fourreau. Le troisième ordre est ainsi réglé avec la même pince (Dentronix), en réalisant une pliure dans le plan frontal.

Dans ce cas également, pour éviter de casser l’extrémité de l’arc, les
pliures peuvent être réalisées au niveau du décrochement horizontal.
Au cours de ces différentes manipulations, la préhension de l’arc
transpalatin est effectuée grâce à la pince de Weingart. La sécurité peut être assurée par l’utilisation d’une chaînette élastique ou un fil de soie (parachute).

3.3. Ajustements actifs de la barre palatine.
Nous décrivons les activations à réaliser sur un arc transpalatin en vue d’obtenir différents mouvements dentaires, en particulier, le mouvement d’expansion ou de contraction, les rotations mésio-vestibulaires/ disto-palatines des molaires ainsi que les mouvements de torque.

3.3.1. Expansion/Contraction

En augmentant ou en réduisant la distance entre la partie mésiale des
extrémités de l’arc transpalatin, une expansion ou une contraction bilatérale est obtenue entre les deux molaires.
L’activation en expansion consiste à écarter les extrémités de l’arc transpalatin ; pour Cetlin, l’activation est de 3 mm au maximum pour les deux côtés, elle est mesurée à l’entrée des fourreaux palatins. S’il n’y a pas de couple associé à la force simple d’expansion ainsi créée, le mouvement obtenu est une expansion en version corono-vestibulaire. L’expansion en gression est obtenue si une activation de troisième ordre symétrique (torque corono-palatin actif de 5o) est, en même temps, réalisée sur les extrémités de l’arc transpalatin. Au rendez-vous suivant, la taille de la barre palatine est
réajustée par l’ouverture de la boucle médiane, de façon à ne pas éloigner la barre palatine de la muqueuse et limiter la gêne au niveau de la langue.
En revanche, le mouvement de contraction est le plus souvent recherché en
version corono-palatine contrôlée, car, dans la plupart des cas d’exoclusion des molaires, celles-ci présentent un torque corono-vestibulaire marqué.

3.3.2. Rotations mésio-vestibulaires/disto-palatines des molaires.

Le mouvement de rotation peut être obtenu par une activation en « V symétrique » ou en « V asymétrique ». Des pliures internes (« toe-in »), bilatérales, de même amplitude (activation en « V symétrique »), produisent des rotations symétriques mésio-vestibulaires /disto-palatines autour des centres de résistance des molaires. Une pliure interne (« toe-in »), d’un côté (activation en « V asymétrique »), induit un moment de rotation mésio-vestibulaire/disto-palatine sur la molaire de ce côté et des forces antéro-postérieures agissant sur les deux côtés pour équilibrer le système.

A partir d’un arc transpalatin passif, on peut réaliser une pliure interne (5
à 10o) sur une extrémité de l’arc, telle que, lorsqu’on insère l’arc dans le fourreau homolatéral, l’autre extrémité soit située environ à 2 mm de la partie distale du fourreau contralatéral. Lorsque cette pliure interne est réalisée
identiquement sur les deux extrémités de l’arc transpalatin, nous obtenons une situation mécanique de « V symétrique ».

Lorsque la pliure interne n’est réalisée que d’un côté à partir d’un arc transpalatin passif, il s’agit d’une situation mécanique de « V asymétrique ».

3.3.3. Mouvements de troisième ordre.

Un torque corono-palatin est recherché lorsque les tables occlusales des
molaires présentent une orientation ad vestibulum ou lorsque l’on souhaite obtenir une expansion sans version corono-vestibulaire.

Le moment de rotation dans le plan frontal (torque corono-palatin) est obtenu
après avoir réalisé une pliure interne dans le plan frontal sur une extrémité de l’arc transpalatin : lorsque l’arc transpalatin est inséré dans le fourreau du côté de l’activation, l’autre extrémité de l’arc est située occlusalement par rapport à la table occlusale de la molaire.

Si les activations sont symétriques, les moments de rotation corono-palatin/radiculo-vestibulaire sont de même valeur.
Si les activations ne sont pas symétriques, des forces verticales apparaissent: une force d’égression du côté où l’activation en torque corono-palatin est la moins forte et une force d’ingression du côté où l’activation en torque coronopalatin est la plus forte.

3.4. Mise en place de la barre palatine et ligatures.

L’arc transpalatin, une fois les activations contrôlées, est inséré dans
les fourreaux palatins d’un côté puis de l’autre à l’aide de la pince de Weingart. Il est ensuite ligaturé avec des ligatures métalliques .010 à la pince de Mathieu ou à la pince de Coon (Fig. ) ; le toron est coupé et rabattu sous le fourreau palatin. Les ligatures élastomériques peuvent également être mises en place mais sont plus fragiles.

Conclusion

Une étude de la mécanique de l’arc transpalatin dans le plan occlusal par la
méthode des éléments finis montre que les mouvements dentaires les plus aisés sont les mouvements de rotation, le mouvement de recul molaire étant
plus faible et effectué en version distale. Il apparaît donc intéressant
d’associer la rotation mésio-vestibulaire/distopalatine de la molaire au recul canin, en plaçant une chaînette entre la canine et la 1re molaire du même côté. De plus, de fortes activations en « toe-in » peuvent créer une déformation
plastique de l’arc transpalatin lorsqu’on l’insère dans les fourreaux palatins. Cette déformation plastique se traduit, pour un arc à boucle mésiale par une
augmentation de longueur (d’où une expansion), et pour un arc à boucle
distale par une diminution de longueur (d’où une contraction).
Ces résultats sont intéressants à exploiter en clinique, car il arrive
souvent que les arcs transpalatins soient déformés dans le domaine plastique à l’insu de l’utilisateur :

1/ Ainsi, l’arc transpalatin à boucle mésiale apparaît plus intéressant
que l’arc transpalatin à boucle distale pour réaliser les mouvements de rotation mésio-vestibulaire/disto-palatine et d’expansion associés. Cependant, il faut se méfier de l’appui de la langue sur la boucle qui produit un mouvement de tip-forward sur les molaires, car ce mouvement n’est pas toujours recherché.

2/ Si l’on veut réaliser les mouvements de rotation mésio-vestibulaire/disto-palatine des molaires à l’aide d’un arc transpalatin à boucle distale, il est préférable de réaliser également une expansion pour anticiper les risques
de contraction molaire involontaire par déformation plastique de l’arc au
moment de son insertion dans les fourreaux palatins.

 

________________

Voir aussi :

Actualité et Orthodontie

Contention - stabilité - récidive

_______________

 

 

______________________________________
Haut de page